U kunt onderstaand formulier gebruiken om:

 1. U zelf uit te schrijven. U dient wel toestemming te geven om het dossier door te sturen naar de nieuwe huisarts. Dit graag aangeven bij ''opmerkingen''. Graag naam en volledig adres van de nieuwe huisarts doorgeven.

2. Uw adres (wijzigingen), verzekeringsgegevens etc. door te geven. 

 Graag duidelijk vermelden of u alleen verhuist of met meerdere personen. Alle andere vragen zullen niet in behandeling worden genomen. Uw aangevraagde informatie wordt zonder tegenbericht binnen drie werkdagen verwerkt.

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook onsPrivacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.